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四川省《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》印發,提出建立信用管理制度

時間:2021-01-09 10:29     出處:信用中國

四川省人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見

  川辦發〔2020〕83號

各市(州)人民政府,省政府各部門、各直屬機構,有關單位:

  為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)精神,凈化制度運行環境,嚴守醫保基金安全紅線,全面提升我省醫保治理能力,經省政府同意,現提出如下實施意見。

  一、總體要求

  (一)指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,認真落實黨中央國務院和省委省政府有關加強醫保基金安全工作的部署,聚焦構建全領域、全流程基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護社會公平正義,不斷提高人民群眾獲得感,促進我省醫療保障制度健康持續發展。

  (二)主要目標。到2025年,基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局,實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化,并在實踐中不斷發展完善。

  二、明確監管責任

  (三)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導,健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設,充分發揮黨組織在醫保基金監管工作中的戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制,加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責,筑牢監管底線。〔責任單位:省委組織部、省紀委監委機關,省醫保局、省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、市(州)人民政府(逗號前為牽頭單位,下同)〕

  (四)強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協調作用,依法查處違法違規行為,嚴格法律責任,加大處罰力度。建立由醫療保障部門牽頭,有關部門參加的基金監管綜合聯動工作機制,統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定完善部門權責清單,明確醫保基金監管職責。〔責任單位:市(州)人民政府,省醫保局〕

  (五)推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展,制定維護醫保基金安全自律公約,引導行業協會加強行業自律和自我約束。定點醫藥機構要嚴格落實自我管理主體責任,建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制,履行行業自律公約,自覺接受醫保監管和社會監督。〔責任單位:省衛生健康委、省藥監局,省醫保局、省中醫藥局、市(州)人民政府〕

  三、推進監管制度體系改革

  (六)建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度,明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程,明確各方權利義務,確保公開、公平、公正。推行“雙隨機、一公開”監管機制,完善抽查清單,健全檢查人員名錄庫。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的醫藥機構,增加抽查頻次,依法向社會公開有關信息。建立和完善政府購買服務制度,引入第三方力量參與醫保基金監管,提升監管的專業性、精準性、效益性。〔責任單位:省醫保局,司法廳、財政廳、審計廳、市(州)人民政府〕

  (七)全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設,建立標準全省統一、平臺省級部署、數據省級集中的信息化支撐體系。加強部門間信息交換和共享,做好與原有相關系統的銜接,避免重復建設。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導,通過對接定點醫藥機構數據系統,實現對就醫過程的事前、事中監管和藥品、醫用耗材進銷存數據實時監管以及醫保費用結算智能審核;推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用,對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施真實性監控,提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性;推進異地就醫、購藥即時結算,實現結算數據全部上線。針對欺詐騙保行為特點,不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能監控規則,提升智能監控功能。建立省級統一的智能監控系統,實現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。〔責任單位:省醫保局,省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、省大數據中心、市(州)人民政府〕

  (八)建立和完善舉報獎勵制度。各級醫療保障和財政部門應建立完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度,依照相關規定對舉報人予以獎勵。要以多種形式暢通投訴舉報渠道,建立工作機制,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程,加強隱私保護。完善舉報獎勵標準,及時兌現獎勵資金,促進群眾和社會各方積極參與監督。〔責任單位:省醫保局,財政廳、市(州)人民政府〕

  (九)建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構及其相關工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作,依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。〔責任單位:省醫保局,省發展改革委、省市場監管局、市(州)人民政府〕

  (十)建立綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制,推行將醫保基金監管納入城鄉社區網格化管理。對查實的欺詐騙保行為,按照法律法規規定和職責權限從嚴從重處理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,依法依規查處醫保領域違法違規行為,對醫保經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的,以及騙取醫療保險、生育保險待遇的,進行行政處罰。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查;藥品監管部門負責執業藥師管理;市場監管、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責對醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查,強化醫保、公安行刑銜接機制。其他有關部門按照職責做好相關工作。〔責任單位:省醫保局,省衛生健康委、省中醫藥局、省市場監管局、省藥監局、公安廳、審計廳、司法廳、市(州)人民政府〕

  (十一)完善社會監督制度。建立信息披露制度。各級醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況,接受社會監督。建立健全醫保基金社會監督員制度,聘請黨代表、人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員,對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督,實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作,通過新聞發布會、媒體通氣會等形式,發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。〔責任單位:省醫保局,市(州)人民政府〕

  四、完善保障措施

  (十二)強化醫保基金監管法治及規范保障。嚴格執行國家醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法,加快推進我省醫保基金監管相關規定出臺。完善定點醫藥機構協議管理制度,建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善對納入醫保支付的醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至相關人員,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。制定醫療衛生行業診療標準,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規范運用。〔責任單位:省醫保局,省衛生健康委、省中醫藥局、市(州)人民政府〕

  (十三)加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設,建立健全基金監管執法體系,明確監管機構,加強人員力量和技術運用。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系,明確行政監管與經辦稽核的職責邊界,加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度,定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強各級財政資金保障,通過政府購買服務強化基金監管力量。〔責任單位:省醫保局,財政廳、市(州)人民政府〕

  (十四)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保行為。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關執行標準的認定,對涉嫌犯罪的案件,依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構,衛生健康、市場監管、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰。對欺詐騙保情節嚴重的機構和個人,納入失信聯合懲戒對象名單,實施聯合懲戒。〔責任單位:省醫保局,公安廳、省檢察院、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、省發展改革委、市(州)人民政府〕

  (十五)統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,推廣按疾病診斷相關分組付費,醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,門診慢病按人頭付費。加強基金預算管理和風險預警,科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算,加快推進醫保基金收支決算公開,接受社會監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法,提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格執行醫療保障待遇清單管理制度,確定基本保障內涵,厘清待遇支付邊界,明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用,激發醫藥機構規范管理的內生動力,引導醫藥資源合理配置。強化統籌地區監管職責,嚴格落實就醫地監管制度,優化基金監管工作基礎。〔責任單位:省醫保局,省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、市(州)人民政府〕

  (十六)協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革,建立健全現代醫院管理制度,規范診療行為。圍繞常見病和健康問題,規范推廣適宜醫療技術。探索建立醫療服務價格動態調整機制,定期監測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況,適時實施醫療服務價格動態調整。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查,深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位:省醫保局,省衛生健康委、省中醫藥局、財政廳、市(州)人民政府〕

  五、工作要求

  (十七)加強組織領導。各地各部門要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性,統一部署、分工負責、協調推進。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門,發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門依法履行相應職責,協同推進改革。部門間要實現聯動響應,推進綜合監管結果協同運用。〔責任單位:省醫保局,省發展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、省衛生健康委、審計廳、省稅務局、省市場監管局、四川銀保監局、省中醫藥局、省藥監局、市(州)人民政府〕

  (十八)建立工作機制。各地要建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關考核。強化責任擔當,積極主動發現問題,對違法違規問題要依法依規嚴肅查處,對欺詐騙保行為零容忍,公開曝光典型案件。切實落實監管職責,做好工作銜接,確保人員到位、責任到位、措施到位。〔責任單位:市(州)人民政府〕

  (十九)做好宣傳引導。大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義,及時總結推廣有效監管模式和經驗,動員社會各方共同推進監管制度體系改革,營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。加強輿論引導,及時發布打擊欺詐騙保成果,宣傳先進典型,引導相關機構和個人增強法制意識,自覺維護醫保基金安全。〔責任單位:省委宣傳部,省委網信辦、省醫保局、市(州)人民政府〕

  四川省人民政府辦公廳

  2020年12月30日

(轉自信用中國)

根據國務院《社會信用體系建設規劃綱要(2014-2020年)》要求及《征信業管理條例》規定,以社會各級工商、質檢、公安、法院、司法、稅務、安監、 紀監、審計、財政、統計、商務、民政、國土、環保、衛生、農業、林業、水務、住建、教育、文化等部門依據《政府信息公開條例》發布的企業監管信息 為基礎, 吸納國內外各社團組織、金融機構、征信機構、評價機構、認證機構、慈善機構等發布的信息及實名制下個人及消費者發布的評價信息,依法為境 內外合法成立的各類市場主體接入社會公共信用信息公示系統并出具接入單位證書,對接入單位的信用檔案情況進行獨立、客觀、公正、公平、公開、動態記 錄,并依據中華人民共和國信用行業標準《XB/T CCIS3600-2015社會公共信用信息公示系統信用信息公示內容和格式規范》評分評級,供各國各級政府部門、 行政機關、招標系統、銀行系統、金融機構、事業單位、征信機構、評價機構、認證機構、商會協會、主流新聞媒體、社會公眾和廣大消費者免查詢。“讓失 信者寸步難行,讓守信者一路暢通!”——國務院總理李克強。

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